Ecole et Fondation Edenpark - Yverdon-les-Bains
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Données Famille
Données Enfant
Le Père et la Mère vivent-ils à la même adresse ?
OUI
NON
Adresse et N°
NPA et Ville
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Données du Père

Personne de contact en cas d'urgence
OUI
NON
Prénom et Nom du Père
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Profession du Père
Courriel du Père
N° de téléphone du Père
Adresse et N° du Père
NPA
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Données de la Mère

Personne de contact en cas d'urgence
OUI
NON
Prénom et Nom de la Mère
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Profession de la Mère
Courriel du Père
N° de téléphone de la Mère
Adresse et N°
NPA et Ville
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Personne(s) de contact supplémentaire(s) en cas d’urgence

Personne de contact 1

Prénom et Nom du Contact 1
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N° de téléphone du Contact 1

Personne de contact 2

Prénom et Nom du Contact 2
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N° de téléphone du Contact 2

Personne de contact 3

Prénom et Nom du Contact 3
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N° de téléphone du Contact 3

Données de l'Enfant

Sexe
Garçon
Date de naissance
23/7/2024
Lieu d'origine
Yverdon-les-Bains
Nationalité
Suisse
Langue maternelle
Espagnole
Langue secondaire 1
Allemand
Langue secondaire 2
Anglais

Scolarité

Image du carnet de vaccination
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Image du passeport / carte d'identité
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Image du formulaire de santé rempli par le pédiatre
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Image du dernier bulletin scolaire avant l'entrée à Edenpark
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Niveau de français lors de son entrée à Edenpark
Niveau 1
Manualité
Droitier
Manualité
Droitier

Santé

Souffre-t-il/elle d'une maladie ou d'un handicap physique ?
OUI
NON
Merci de spécifier la maladie our le handicap physique dont il/elle souffre
A-t-il/elle besoin d'attention particulière, de prendre des médicaments régulièrement, des obligations médicales ?
OUI
NON
Merci de spécifier le besoin, les médicaments, les obligations médicales
A-t-il/elle eu un examen de la vue ?
OUI
NON
A-t-il/elle eu un examen de l'ouïe ?
OUI
NON
A-t-il/elle des problèmes de langage ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement logopédique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement psychologique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement psychomotricité ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement ergothérapeutique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un autre traitement ?
OUI
NON
Merci de spécifier quel est cet autre traitement
A-t-il/elle suivi un déficit d'attention
OUI
NON
Est-il/elle hyperactif/ve
OUI
NON
A-t-il/elle des craintes particulières
OUI
NON
Merci de spécifier de quelles craintes il s'agit
Sociabilité
Votre enfant est à l'aise avec les autres enfants
Souffre-t-il/elle (ou a-t-il/elle souffert) des problèmes suivants ?
Allergie de la peau
OUI
NON
Rhume des foins
OUI
NON
Insomnies
OUI
NON
Asthme
OUI
NON
Epilepsie
OUI
NON
Migraines
OUI
NON
Problèmes de vessie
OUI
NON
Troubles intestinaux
OUI
NON
Diarrhées ou vomissements fréquents
OUI
NON
Troubles auditifs
OUI
NON
Troubles visuels
OUI
NON
Troubles du comportement
OUI
NON
Autre
OUI
NON
Merci de spécifier quels autres troubles
Dort-il/elle bien ?
OUI
NON
D'autres remarques utiles sur son caractère, son comportement, sa situation familiale ?
OUI
NON
Merci de spécifier ces autres remarques
Données Famille
Données Enfant
Le Père et la Mère vivent-ils à la même adresse ?
OUI
NON
Adresse et N°
Route de Villars-Burquin, 19b
NPA et Ville
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Données du Père

Personne de contact en cas d'urgence
OUI
NON
Prénom et Nom du Père
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Profession du Père
UX/UI Designer
Courriel du Père
jl@kayaleh.com
N° de téléphone du Père
+41763654125
Adresse et N° du Père
-
NPA
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Données de la Mère

Personne de contact en cas d'urgence
OUI
NON
Prénom et Nom de la Mère
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Profession de la Mère
Assistante à l'intégration
Courriel du Père
aida@kayaleh.com
N° de téléphone de la Mère
+41763852114
Adresse et N°
-
NPA et Ville
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Personne(s) de contact supplémentaire(s) en cas d’urgence

Personne de contact 1

Prénom et Nom du Contact 1
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N° de téléphone du Contact 1
0786814314

Personne de contact 2

Prénom et Nom du Contact 2
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N° de téléphone du Contact 2
0761234567

Personne de contact 3

Prénom et Nom du Contact 3
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N° de téléphone du Contact 3
-

Données de l'Enfant

Sexe
Garçon
Date de naissance
1/9/2013
Lieu d'origine
Yverdon-les-Bains
Nationalité
Suisse
Langue maternelle
Français
Langue secondaire 1
-
Langue secondaire 2
-

Scolarité

Image du carnet de vaccination
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Image du passeport / carte d'identité
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Image du formulaire de santé rempli par le pédiatre
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Image du dernier bulletin scolaire avant l'entrée à Edenpark
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Niveau de français lors de son entrée à Edenpark
Niveau 1
Manualité
Droitier
Manualité
Droitier

Santé

Souffre-t-il/elle d'une maladie ou d'un handicap physique ?
OUI
NON
Merci de spécifier la maladie our le handicap physique dont il/elle souffre
A-t-il/elle besoin d'attention particulière, de prendre des médicaments régulièrement, des obligations médicales ?
OUI
NON
Merci de spécifier le besoin, les médicaments, les obligations médicales
A-t-il/elle eu un examen de la vue ?
OUI
NON
A-t-il/elle eu un examen de l'ouïe ?
OUI
NON
A-t-il/elle des problèmes de langage ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement logopédique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement psychologique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement psychomotricité ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement ergothérapeutique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un autre traitement ?
OUI
NON
Merci de spécifier quel est cet autre traitement
A-t-il/elle suivi un déficit d'attention
OUI
NON
Est-il/elle hyperactif/ve
OUI
NON
A-t-il/elle des craintes particulières
OUI
NON
Merci de spécifier de quelles craintes il s'agit
Sociabilité
Votre enfant est à l'aise avec les autres enfants
Souffre-t-il/elle (ou a-t-il/elle souffert) des problèmes suivants ?
Allergie de la peau
OUI
NON
Rhume des foins
OUI
NON
Insomnies
OUI
NON
Asthme
OUI
NON
Epilepsie
OUI
NON
Migraines
OUI
NON
Problèmes de vessie
OUI
NON
Troubles intestinaux
OUI
NON
Diarrhées ou vomissements fréquents
OUI
NON
Troubles auditifs
OUI
NON
Troubles visuels
OUI
NON
Troubles du comportement
OUI
NON
Autre
OUI
NON
Merci de spécifier quels autres troubles
Dort-il/elle bien ?
OUI
NON
D'autres remarques utiles sur son caractère, son comportement, sa situation familiale ?
OUI
NON
Merci de spécifier ces autres remarques
Données Famille
Données Enfant
Le Père et la Mère vivent-ils à la même adresse ?
OUI
NON
Adresse et N°
Rue Basse, 45
NPA et Ville
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Données du Père

Personne de contact en cas d'urgence
OUI
NON
Prénom et Nom du Père
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Profession du Père
Profession-Père-F02
Courriel du Père
courriel.peref02@kayaleh.com
N° de téléphone du Père
0791234567
Adresse et N° du Père
-
NPA
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Données de la Mère

Personne de contact en cas d'urgence
OUI
NON
Prénom et Nom de la Mère
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Profession de la Mère
Profession-Mère-F02
Courriel du Père
aida@kayaleh.com
N° de téléphone de la Mère
0781234567
Adresse et N°
-
NPA et Ville
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Personne(s) de contact supplémentaire(s) en cas d’urgence

Personne de contact 1

Prénom et Nom du Contact 1
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N° de téléphone du Contact 1
0771234567

Personne de contact 2

Prénom et Nom du Contact 2
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N° de téléphone du Contact 2
-

Personne de contact 3

Prénom et Nom du Contact 3
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N° de téléphone du Contact 3
-

Données de l'Enfant

Sexe
Garçon
Date de naissance
8/10/2014
Lieu d'origine
Yverdon-les-Bains
Nationalité
Suisse
Langue maternelle
Français
Langue secondaire 1
Allemand
Langue secondaire 2
-

Scolarité

Image du carnet de vaccination
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Image du passeport / carte d'identité
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Image du formulaire de santé rempli par le pédiatre
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Image du dernier bulletin scolaire avant l'entrée à Edenpark
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Niveau de français lors de son entrée à Edenpark
Niveau 1
Manualité
Droitier
Manualité
Droitier

Santé

Souffre-t-il/elle d'une maladie ou d'un handicap physique ?
OUI
NON
Merci de spécifier la maladie our le handicap physique dont il/elle souffre
A-t-il/elle besoin d'attention particulière, de prendre des médicaments régulièrement, des obligations médicales ?
OUI
NON
Merci de spécifier le besoin, les médicaments, les obligations médicales
A-t-il/elle eu un examen de la vue ?
OUI
NON
A-t-il/elle eu un examen de l'ouïe ?
OUI
NON
A-t-il/elle des problèmes de langage ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement logopédique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement psychologique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement psychomotricité ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement ergothérapeutique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un autre traitement ?
OUI
NON
Merci de spécifier quel est cet autre traitement
A-t-il/elle suivi un déficit d'attention
OUI
NON
Est-il/elle hyperactif/ve
OUI
NON
A-t-il/elle des craintes particulières
OUI
NON
Merci de spécifier de quelles craintes il s'agit
Sociabilité
Votre enfant est à l'aise avec les autres enfants
Souffre-t-il/elle (ou a-t-il/elle souffert) des problèmes suivants ?
Allergie de la peau
OUI
NON
Rhume des foins
OUI
NON
Insomnies
OUI
NON
Asthme
OUI
NON
Epilepsie
OUI
NON
Migraines
OUI
NON
Problèmes de vessie
OUI
NON
Troubles intestinaux
OUI
NON
Diarrhées ou vomissements fréquents
OUI
NON
Troubles auditifs
OUI
NON
Troubles visuels
OUI
NON
Troubles du comportement
OUI
NON
Autre
OUI
NON
Merci de spécifier quels autres troubles
Dort-il/elle bien ?
OUI
NON
D'autres remarques utiles sur son caractère, son comportement, sa situation familiale ?
OUI
NON
Merci de spécifier ces autres remarques
Données Famille
Données Enfant
Le Père et la Mère vivent-ils à la même adresse ?
OUI
NON
Adresse et N°
Route de Villars-Burquin, 19b
NPA et Ville
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Données du Père

Personne de contact en cas d'urgence
OUI
NON
Prénom et Nom du Père
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Profession du Père
UX/UI Designer
Courriel du Père
jl@kayaleh.com
N° de téléphone du Père
+41763654125
Adresse et N° du Père
-
NPA
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Données de la Mère

Personne de contact en cas d'urgence
OUI
NON
Prénom et Nom de la Mère
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Profession de la Mère
Assistante à l'intégration
Courriel du Père
aida@kayaleh.com
N° de téléphone de la Mère
+41763852114
Adresse et N°
-
NPA et Ville
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Personne(s) de contact supplémentaire(s) en cas d’urgence

Personne de contact 1

Prénom et Nom du Contact 1
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N° de téléphone du Contact 1
0786814314

Personne de contact 2

Prénom et Nom du Contact 2
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N° de téléphone du Contact 2
0761234567

Personne de contact 3

Prénom et Nom du Contact 3
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N° de téléphone du Contact 3
-

Données de l'Enfant

Sexe
Fille
Date de naissance
7/8/2011
Lieu d'origine
Yverdon-les-Bains
Nationalité
Suisse
Langue maternelle
Français
Langue secondaire 1
-
Langue secondaire 2
-

Scolarité

Image du carnet de vaccination
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Image du passeport / carte d'identité
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Image du formulaire de santé rempli par le pédiatre
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Image du dernier bulletin scolaire avant l'entrée à Edenpark
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Niveau de français lors de son entrée à Edenpark
Niveau 1
Manualité
Droitier
Manualité
Droitier

Santé

Souffre-t-il/elle d'une maladie ou d'un handicap physique ?
OUI
NON
Merci de spécifier la maladie our le handicap physique dont il/elle souffre
A-t-il/elle besoin d'attention particulière, de prendre des médicaments régulièrement, des obligations médicales ?
OUI
NON
Merci de spécifier le besoin, les médicaments, les obligations médicales
A-t-il/elle eu un examen de la vue ?
OUI
NON
A-t-il/elle eu un examen de l'ouïe ?
OUI
NON
A-t-il/elle des problèmes de langage ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement logopédique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement psychologique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement psychomotricité ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un traitement ergothérapeutique ?
OUI
NON
A-t-il/elle suivi ou est-il/elle en train de suivre un autre traitement ?
OUI
NON
Merci de spécifier quel est cet autre traitement
A-t-il/elle suivi un déficit d'attention
OUI
NON
Est-il/elle hyperactif/ve
OUI
NON
A-t-il/elle des craintes particulières
OUI
NON
Merci de spécifier de quelles craintes il s'agit
Sociabilité
Votre enfant est à l'aise avec les autres enfants
Souffre-t-il/elle (ou a-t-il/elle souffert) des problèmes suivants ?
Allergie de la peau
OUI
NON
Rhume des foins
OUI
NON
Insomnies
OUI
NON
Asthme
OUI
NON
Epilepsie
OUI
NON
Migraines
OUI
NON
Problèmes de vessie
OUI
NON
Troubles intestinaux
OUI
NON
Diarrhées ou vomissements fréquents
OUI
NON
Troubles auditifs
OUI
NON
Troubles visuels
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Troubles du comportement
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Autre
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